Pluridisciplinarité : intérêt et conditions d’un travail de partenariat

La pluridisciplinarité signifiant que plusieurs disciplines ou domaines de recherche sont à l’œuvre sous-entend donc un partenariat. Celui-ci ne peut s’envisager qu’avec une visée d’efficacité, de dialogue, pour être en mesure de justifier son fondement et sa nécessité. Ainsi, un long travail de préparation est à mettre en place, qui inclut tous les membres d’une même équipe.

Le terme pluridisciplinarité indique en premier lieu la coexistence de ­différences. Mais ces différences sont-elles seulement juxtaposées, comme dans des ghettos ou des territoires étan­ches, ou bien se rencontrent-elles ? Et, lorsque c’est le cas, comment se rencontrent-elles ou comment peuvent-elles se rencontrer ? Se rencontrent-elles pour s’affronter, se vaincre ou se convaincre, se détruire, pour se mélanger, s’assimiler, se confondre, ou se rencontrent-elles pour collaborer, se combiner, s’articuler ?
On peut se demander de quelle nature sont ces différences : de formation, donc d’identité ? de salaire, donc de classe sociale ?, de compétence, donc de pouvoir ?, de vision du monde – déterminis­mes et remèdes –, donc de culture ?
La dimension du conflit me semble être intrinsèquement liée à la rencontre de ces différences et elle est irréductible. C’est pourquoi, lorsque des équilibres peuvent être trouvés, ils sont toujours fragiles.
Mais, si des cadres symboliques n’aident pas à la construction de ces équilibres, cette conflictualité structurelle peut devenir destructrice. Le problème essentiel de ces cadres symboliques, c’est qu’ils doivent être conçus de telle sorte qu’ils contiennent la possibilité de leur transformation pour s’adapter aux évolutions du contexte.
La question que je vais tenter de développer concerne essentiellement le rôle joué par les institutions qui hébergent ces différences – car il y a toujours une ou des institutions qui les contiennent et les portent – dans la définition et la construction de leurs rapports. Il faudrait d’ailleurs s’interroger en amont sur la façon dont ces rapports sont représentés au cœur des instituts de formation qui ont pour  mission de « fabriquer » les professionnels.
La pluridisciplinarité sera abordée ici sous l’angle du partenariat, comme une sorte de défi qui va déployer ses enjeux au sein d’une même équipe ou au point de contact entre plusieurs institutions. Par certains côtés, ce défi ressemble à celui que pose un contrat de mariage ou un PACS, voire il peut évoquer un décalque en miniature des enjeux sociétaux contemporains : est-on capable de vivre ensem­ble avec nos différences, sans se détruire, sans se confon­dre, mais plutôt en s’articulant et en se ­soutenant ?
On verra pourquoi il est souhaitable de favoriser ce travail interdisciplinaire dans le champ de l’accompagnement des personnes en grande difficulté, quels en sont les écueils et quelles sont les conditions de sa viabilité que nous rechercherons du côté de la structure du cadre institutionnel.

Intérêts et exigences du partenariat interdisciplinaire

Ce que j’appellerai le partenariat interdisciplinaire me semble se référer à deux idées clés : celle de limite structurante et celle ­d’approche globale ou complexe.

La notion de limite structurante
Les psychanalystes pourraient rattacher cette notion au concept de castration « symboligène » (le désir et la pensée naissent de la confrontation au manque). Non seulement nous avons des limites, mais nous devons fixer des limites et refuser de nous occuper de tout, d’être tout. Notre façon d’aborder les problèmes n’est jamais la seule possible et elle peut se révéler non pertinente ou insuffisante dans un certain nombre de cas.
La reconnaissance de nos limites va entraîner, lorsque cela nous semble pertinent, une orientation des personnes vers des institutions ou des intervenants a priori plus qualifiés que nous pour traiter l’ensemble du problème ou une partie du problème soulevé.
Ce travail d’orientation implique deux démarches : connaître suffisamment bien comment fonctionnent et ce que proposent les autres dont les interventions peuvent éventuellement s’articuler aux nôtres (collègues ou intervenants d’autres institutions ayant des compétences ou des modes d’approche différents), et réfléchir aux meilleures façons d’orienter ou de s’articuler dans l’intérêt de la personne, tout en veillant à ce que chacun soit à sa place. On verra plus loin les écueils que ce travail d’orientation peut comporter.

La notion d’approche globale ou complexe
Cette notion peut être abordée selon deux angles.
• L’être humain est un système complexe articulé à d’autres systèmes complexes (système biologique et psychique articulé à un système familial, social, culturel, juridique, politique, etc.). Pour comprendre la situation ou la problématique d’une personne, décrypter une demande et imaginer des modalités d’intervention, il est important de pouvoir s’appuyer sur une approche qui reconnaît et préserve cette complexité. Pour cela, disposer de regards différents dans une même équipe me semble un atout essentiel.
Les personnes que nous rencontrons produisent des théories quant à l’origine de leurs troubles ou de leurs problèmes et des représentations concernant les remèdes qui leur conviendraient. Une équipe pluridisciplinaire contient par définition plusieurs points d’accrochage pour permettre à ces théories d’être prises en compte et aux défenses qu’elles peuvent recouvrir d’être dans un premier temps respectées. Pour permettre une éventuelle évolution de la définition du problème exposé par la personne, il me semble important de présenter dans un premier temps un espace suffisamment rassurant et ouvert. Cela me paraît particulièrement vrai lorsque l’on s’occupe de toxicomanes, pour qui le lien à l’autre apparaît souvent comme quelque chose de menaçant et reste longtemps fragile.
D’où l’intérêt d’offrir la possibilité de rencontrer assez rapidement le professionnel qui est représenté comme pouvant traiter le problème, même si, et surtout si, c’est un collègue d’une autre discipline qui a mené l’entretien d’accueil, proposant à ce mo­ment-là d’évoquer aussi, sans forçage, d’autres questions importantes.
Conditions de possibilité
pour un travail partenarial en équipe pluridisciplinaire
Se soutenir mutuellement et pouvoir considérer comme des ressources les modes d’approche différents du sien, apprendre à jouer avec les différences de place et de rôle des uns et des autres afin de proposer aux personnes accueillies des expériences diversifiées de contact, de feedbacks (renvois différents) de confrontation aux limites et d’investissement (de la réalité sociale, de la réalité psychique, de la réalité corporelle), constituent à mon avis une richesse précieuse dans le travail d’accompagnement.
Pour autant, cette capacité de penser, jouer et travailler ensemble, ne dépend pas uniquement de la bonne volonté des uns et des autres. Plus précisément, elle me paraît dépendre, au-delà de la rencontre aléatoire entre des personnalités (qui pose d’ailleurs la question des modalités de recrutement au sein d’une équipe), du niveau de sécurité narcissique éprouvé par les différents membres (qui inclut le sentiment d’être reconnu, valorisé et protégé dans l’exercice de ses fonctions auprès des patients et-ou des autres professionnels).
À son tour, ce niveau de sécurité semble procéder, au-delà des forces et des fra­gilités propres à chacun d’entre nous, des modalités de régulation et de symbo­lisation du travail d’accueil, d’accompa­gnement et d’articulation partenariale qui auront été mises en place et seront ­soutenues par l’institution.
Ce travail, qui demeure essentiellement relationnel quelle que soit la discipline considérée, contient en effet un certain nombre d’épreuves et de difficultés.
Du côté du lien avec le patient, une certaine quantité d’émotions violentes, de pressions, d’angoisses et de chocs sont régulièrement éprouvés, qui tiennent à l’état psychique et à la situation des ­personnes reçues.
Du côté du lien avec les autres professionnels, des tensions liées à la répercussion de ces chocs, mais aussi des conflits (de points de vue, de positions, de valeurs et-ou de priorités) vont se déployer.
Or, l’accumulation de ces émotions ­péni­bles, de ces tensions et de ces conflits, est susceptible de désorganiser l’équili­bre d’une équipe s’ils ne peuvent être ­suffisamment exprimés, pensés et régulés.
Bien qu’il soit certain qu’un fonctionnement d’équipe satisfaisant et sécurisant ne soit jamais acquis définitivement, il n’en demeure pas moins que la façon dont sont pensées et organisées ces modalités de symbolisation et de régulation de l’activité du groupe influera grandement sur son équilibre, ses capacités d’adaptation et finalement sur la qualité de son travail auprès des personnes accueillies.

Les écueils du travail partenarial
Comment se rencontrer, se connaître, s’utiliser ? Comment déterminer les conditions, les façons et les moments pertinents ou, au contraire, nocifs pour échanger des informations sur les personnes accompagnées ? Comment penser le travail d’orientation et la construction de relais ? Réfléchir par exemple aux modalités d’un accompagnement physique vers le collègue ou le partenaire, voire à l’intérêt que le premier accompagnateur ait à garder une place pendant un certain temps dans l’accompagnement relais. Mais réfléchir aussi aux risques d’instrumentalisation des partenaires ou des collègues assignés d’avance à prendre telle ou telle place dans l’accompagnement, et-ou aux risques d’enfermement des personnes accueillies dans des discours prêt-à-porter que l’on colpor­terait sur elles d’une institution à l’autre, ­empêchant toute nouvelle rencontre.
Deux écueils me semblent menacer les professionnels dans ce travail partenarial, qu’il soit intra ou interinstitutionnel :
l Premier écueil : Tenter d’échapper à la position d’impuissance et d’incompétence fort inconfortable à laquelle nous assigne une personne en instrumentalisant un partenaire qui aura pour mission implicite, outre de nous débarrasser d’un poids, de soutenir de façon imaginaire notre puissance et notre compétence. Alors que, en fonction de notre mandat, l’on pourrait dire ce qui n’est pas de notre capacité et ce qui l’est, même si cela semble peu (a minima écouter et reconnaître la souffrance de l’autre), et proposer éventuellement une rencontre, même sans garantie de succès, avec un autre intervenant ou une autre institution avec lesquels pourra être évoqué le problème que l’on n’a pas compétence à traiter soi-même. Au lieu de cela, on se dérobe et l’on se défend contre l’atteinte narcissique et la violence de l’assignation en renvoyant la difficulté sur le partenaire, au risque d’enfermer davantage la personne dans une position d’ayant droit victimisé (ex. des partenaires, notamment médecins ou intervenants sociaux ou parfois psychologue, qui nous font des prescriptions de logement ou d’Appartement relais thérapeutique). Ce positionnement, qui traduit une difficulté pour maintenir une position d’écoute et contenir le dépôt agressif et-ou douloureux adressé par le patient, provoque une disqualification de l’autre professionnel et réalise un écrasement de sa différence puisqu’il se retrouve finalement assimilé à une partie de soi-même (je pense que c’est cela qu’il faut à ce patient pour que le problème insupportable qu’il expose soit résolu, donc le partenaire doit penser la même chose). En résumé, le problème doit d’abord être contenu là où il a été déposé, une orientation ne peut être effectuée dans l’urgence, sauf si l’institution visée fonctionne sur le mode d’une admission inconditionnelle (services d’urgence).
l Deuxième écueil : Se communiquer des récits sur les patients, ou des informations, sans qu’ils en soient informés et d’accord et sans qu’une restitution de l’échange leur soit proposée. Cette démarche est dangereuse parce qu’elle attaque la position de loyauté que l’on a à construire avec les personnes que l’on accompagne et peut alimenter des sentiments de trahison, voire de persécution. Une autre approche nocive consiste à vouloir transmettre à un partenaire vers qui l’on oriente une personne un certain nombre d’informations la concernant, en particulier touchant à son histoire personnelle ou à son comportement. C’est risquer de parasiter le processus de rencontre en raison des représentations importées qui auront pour effet d’assigner le sujet à une place prédéfinie et chargée d’un potentiel d’enfermement. C’est en particulier vrai lorsque le professionnel qui oriente évoque des éléments inquiétants qui risquent, dès lors, de se trouver injectés dans le partenaire, plaçant celui-ci dans des conditions défavorables pour recevoir la personne.
Il me semble important donc de toujours communiquer d’une façon retenue et positive aux sujets des personnes que l’on s’adresse (on connaît les théories concernant l’effet Pygmalion et les prédictions autoréalisantes) et, lorsqu’on juge nécessaire de se concerter, de le faire avec ­l’accord du sujet et en prévoyant de lui en restituer la teneur.

Le cadre institutionnel : un appareillage pour symboliser et réguler les pratiques et le travail interdisciplinaire

Tout travail d’accueil et d’accompagnement s’inscrit nécessairement dans un cadre institutionnel qui préexiste à la rencontre entre l’intervenant et le sujet. Il en est de même pour ce qui concerne le travail partenarial entre les intervenants d’une même équipe, qu’ils soient d’ailleurs issus de la même discipline ou de disciplines différentes. Pour soutenir ce double travail d’accordage avec les patients et entre les professionnels, il me semble que le cadre institutionnel doit assumer plusieurs fonctions essentielles.

Instituer des espaces et des temps d’élaboration pour penser et ajuster le travail d’accompagnement engagé par les intervenants
Plus les publics reçus sont en grande difficulté et-ou difficiles, plus l’institution aura besoin, afin de poursuivre ses missions et de préserver son existence même, de fournir aux intervenants des espaces et des temps d’expression et d’élaboration qui seront l’occasion, à travers la communication et le partage d’émotions, de pensées, d’expériences et de points de vue différents, de mieux saisir les enjeux relationnels, de prendre de la distance par rapport aux affects et d’ajuster les interventions. Réfléchir en équipe à ce qui se joue dans un accompagnement, aux difficultés et blocages rencontrés, rechercher ensemble comment se positionner dans un moment de crise, prendre collectivement les décisions qui engagent l’équipe de façon importante, aident souvent à atténuer la pression qui peut être éprouvée par un intervenant, et, ainsi, diminue les risques de passages à l’acte au niveau des patients comme de l’équipe. À travers ce travail d’élaboration se construisent également l’articulation et la cohérence du positionnement des ­différents intervenants impliqués.
Se pose ici, pour chaque institution à une période donnée, la question de la ou des structures de réunion les plus adaptées pour ce travail : réunion en présence ou en l’absence du (ou des) cadre(s) hiérarchique(s), constitution d’un groupe d’analyse des pratiques avec un interve­nant extérieur, pour une partie ou pour l’ensemble de l’équipe, etc.

Instituer des espaces et des temps d’élaboration pour penser et ajuster les dispositifs institutionnels dans lesquels s’inscrivent les pratiques des intervenants
Cet autre espace d’élaboration est également nécessaire dans la mesure où l’institution se situe à l’interface de contextes mouvants. Qu’il s’agisse du contexte politique (modifications dans les priorités et les budgets alloués, dans les directives transmises aux institutions, dans les dispositifs législatifs) du contexte économique ou social, de nombreux facteurs peuvent avoir un effet direct ou indirect sur la situation, les difficultés et les demandes présentées par les usagers, et aussi sur les moyens dont l’institution dispose pour intervenir. Penser les dispositifs institutionnels existants, c’est travailler à leur réajustement en fonction de l’évolution des contextes et au plus près des problématiques rencontrées. C’est aussi se donner la possibilité de redéfinir les modalités d’intervention des différents professionnels et leur articulation, et d’imaginer de nouvelles façons d’intervenir. Par exemple : comment peut-on continuer à travailler avec les bénéficiaires du RMI dans le cadre de la nouvelle loi ? comment transformer un dispositif d’accueil, d’admission ou d’accompagnement qui ne paraît plus satisfaisant ? comment réorganiser les temps de réunion pour prendre en compte de nouveaux besoins ou de nouvelles contraintes, etc. ?

Fournir un représentant en chair et en os du cadre institutionnel
Ce représentant, qui est nécessairement un cadre hiérarchique, est notamment le garant du mandat institutionnel et de ses limites, de la loi institutionnelle qui contient les interdits fondamentaux (qui ont avant tout pour fonction de protéger les intervenants et les personnes accueillies) et des règles de fonctionnement, des contrats passés entre les intervenants et les personnes accueillies et de la légitimité des pratiques des intervenants. Enfin, ce représentant détient, seul, la légitimité d’entériner une modification du cadre institutionnel, il est donc celui qui peut autoriser sa transformation et son ajustement à partir des propositions de l’équipe, ou celui qui peut empêcher toute évolution.
Sur ce point, la différence entre un fonctionnement démocratique et un fonctionnement institutionnel, c’est notamment la différence entre un mandat limité dans le temps et un CDI, ce qui devrait nous amener à nous poser un certain nombre de questions, qui dépassent cependant le cadre de ce travail…
Pourquoi un représentant en chair et en os ? Parce que, selon la formulation de Jean-Pierre Lebrun (1997), psychiatre et psychanalyste » […] de la même façon que pour l’enfant, l’intervention d’un père réel est – au moins une fois – un appui nécessaire pour pouvoir sortir du champ maternel, et que la fonction du père symbolique ne suffit pas en elle-même, mais que son incarnation doit être rendue possible, la mise en place d’une société ne pourra pas se fonder sur le fait de rendre impossible qu’un au-moins-un ­soutienne concrètement la limite «.) Les ins­titutions ont besoin de quelqu’un qui ­soutienne concrètement la limite.

Ces fonctions assumées par le cadre institutionnel doivent permettre aux intervenants :

1 – D’élaborer des représentations suffisamment partagées et suffisamment claires de leurs missions et de leurs limi­tes.
Cela implique pour chacun d’eux de pouvoir se représenter à la fois ce pour quoi l’institution existe et pour qui, les visées du travail relationnel proposé et les fonctions ou attributions spécifiques dévolues à chaque corps professionnel (voire à chacun en fonction de ses compétences et de ses préférences singulières et de son moment d’entrée dans l’institution).
Quant aux limites, elles sont de nature qualitative (limites du champ de compétence de l’institution et des intervenants) et quantitative (en termes de charge de travail, de file active, etc.). Mais elles sont aussi subjectives. Cela induit que cette question des limites subjectives puisse être reconnue et évoquée au sein de l’institution. Nous ne sommes pas forcément en capacité d’investir et de supporter tous les sujets que nous rencontrons. Nos capacités de contenance fluctuent en fonction de nombreux facteurs, d’ordres professionnel et personnel. Reconnaître et faire avec ces limites, c’est soutenir le sentiment de sécurité nécessaire aux intervenants.
2 – De se sentir légitimés pour exprimer ce qu’ils ressentent et les questions et difficultés qu’ils rencontrent dans leur travail d’accompagnement.
3 – De se sentir légitimés pour participer au processus d’ajustement et d’élabo­ration des dispositifs institutionnels qui ­contribuent à définir les pratiques des ­différents corps professionnels et les modalités de leur articulation.

Conclusion

Penser et élaborer un cadre de travail qui permette aux intervenants d’éprouver un sentiment de suffisante sécurité sur le plan narcissique (c’est-à-dire de reconnaissance de leur fonction, de protection et de non-isolement face aux impacts émotionnels et aux risques de débordement) constitue à mon sens ce vers quoi l’institution doit tendre si elle veut soutenir l’élaboration d’une culture d’équipe et favoriser en dernier ressort la réalisation de son mandat auprès des personnes accueillies.
Autrement dit, se sentir suffisamment ­tranquille pour pouvoir accueillir et contenir la détresse, l’agressivité ou l’avidité d’un autre me semble relever en grande partie de la qualité de l’étayage fourni par l’équipe, qui dépend lui-même de la structure du cadre institutionnel et de la qualité de son portage par les cadres ­hiérarchiques. ■