Dépression, narcissisme et mécanisme de défense chez des adolescents suicidants

Cet article résume le travail d’étude et de recherche que Solène Guittot a mené dans le cadre de son master de psychologie auprès d’adolescents dans un désir de mort, sous la direction d’Amal Bernoussi et de Jacqueline Finkelstein-Rossi. Elle interroge ici les liens entre dépression, narcissisme et mécanisme de défense chez trois adolescents suicidants hospitalisés dans un service de pédopsychiatrie.

Éléments théoriques
L’œdipe pubertaire
L’adolescence est une période marquée par de nombreuses transformations. Les théories psychanalytiques mettent l’accent sur l’affrontement entre les désirs et les interdits et sur le réaménagement des mouvements identificatoires en raison de l’œdipe pubertaire. Ph. Gutton (1991, 1993) nomme « pubertaire » ce qui correspond à l’équivalent psychique de la puberté au niveau physiologique, puis c’est le processus « adolescens » (Gutton, 1996) qui, progressivement, va permettre l’abandon des positions infantiles et parricides, le renoncement aux choix d’objets incestueux et la rencontre avec d’autres objets. Pour P. Blos (1979), ce qui caractérise l’adolescence est en fait un processus de désidéalisation des objets libidinaux de l’enfance.

Le conflit narcissico-objectal
Les bouleversements de l’adolescence mettent le narcissisme à l’épreuve. Le changement dans les relations objectales implique une révision préalable du narcissisme révélant ainsi la solidité ou la fragilité des assises narcissiques. Le conflit narcissico-objectal est dévoilé par deux mouvements contradictoires d’ouverture vers autrui : tout en revendiquant son indépendance et son autonomie, l’adolescent a « faim d’objets » (Blos, 1979). La double menace de blessure narcissique et de perte objectale peut alors confronter l’adolescent à un débordement dépressif.

La menace dépressive
L’adolescence semble osciller entre deux positions : d’un côté, les nombreuses pertes amènent à la mise en place d’un travail de deuil ; de l’autre, elle peut mener à une dépression.
D. Marcelli et E. Berthaut (2001) distinguent deux grands types de dépression à l’adolescence : la dépression d’infériorité et la dépression d’abandon. La dépression d’infériorité se manifeste par une baisse importante de l’estime de soi et par des sentiments d’infériorité : la problématique y est essentiellement narcissique. La dépression d’abandon, quant à elle, se rencontre chez les adolescents borderline et se caractérise par un effondrement et un sentiment de vide si on les empêche de passer à l’acte, de manière auto ou hétéro-agressive.

Idées suicidaires et passage à l’acte
Alors que le questionnement sur la mort est une question de l’adolescence, le désir de mourir semble renvoyer à un processus plus pathologique. Le corps peut être vécu comme un objet étranger et incontrôlable et devenir la cible d’attaques, « le corps peut, dans ces conditions, être vécu comme un objet quasi externe, étrange et étranger, sur lequel les tendances agressives et destructrices peuvent se focaliser » (Marcelli et Braconnier, 2000, p. 105). Quand c’est la perte de l’image infantile qui est inconcevable, l’adolescent peut attaquer son corps pour tenter d’empêcher le changement ou pour supprimer la source d’angoisse que son corps sexué représente (Laufer et Laufer, 1989).
Plusieurs études ont mis en avant une vulnérabilité relationnelle et identitaire chez les adolescents suicidants (1). Pour D. Marcelli et E. Berthaut (2001), la tentative de suicide correspondrait à une rupture externe révélant en fait une « menace de rupture interne » correspondant à la fragilité des assises narcissiques de l’adolescent soudainement mises à mal. Ces auteurs parlent d’une « faiblesse du Moi » en raison d’une défaillance de ses mécanismes adaptatifs ou défensifs.

La défaillance des mécanismes défensifs
On observe souvent une insuffisance des mécanismes de défense habituels. Ph. Jeammet et E. Birot (1994) constatent l’absence de certains facteurs de protection, notamment « le peu d’utilisation des mécanismes de défense du registre “obsessionnel”, visant à la contention […], alors que les mécanismes les plus fréquemment présents sont la projection et le clivage » (p. 104). Ils observent également le peu de recours à la sublimation. D’autres études ont mis en avant la mobilisation préférentielle de mécanismes plutôt immatures (2) ou de défenses tournés vers eux-mêmes (3).
À partir de ces éléments théoriques, nous avons voulu savoir si ces adolescents présentaient des particularités ­psychopathologiques.

Hypothèses
Hypothèse générale
Notre hypothèse générale est la suivante : les adolescents suicidants, submergés par leurs affects dépressifs (désespoir, culpabilité, impuissance psychique) liés à des défaillances narcissiques, mobilisent des mécanismes de défense immatures (projection, passage à l’acte, dévalorisation, déni, agression passive, rêverie autistique et déplacement).

Hypothèses opérationnelles
Nous avons décliné cette hypothèse générale en trois hypothèses opérationnelles.
Notre première hypothèse opérationnelle est que les adolescents suicidants ont un score de dépression élevé, et particulièrement des sentiments élevés de culpabilité, d’impuissance et de désespoir. Nous avons utilisé la Center of Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D (4), qui est une échelle d’auto-évaluation dont l’objectif est d’évaluer l’intensité actuelle de la symptomatologie dépressive et de dépister des cas potentiels de dépression en demandant au sujet comment il a ressenti les sentiments cités durant la semaine écoulée.
Notre deuxième hypothèse opérationnelle est que les adolescents suicidants ont une image dévalorisée d’eux-mêmes. Nous avons utilisé un entretien semi-directif portant sur cinq axes : l’image de soi, l’image du corps, les relations avec les parents, les relations avec la fratrie et les relations avec les autres adolescents. Ce type d’entretien combine une attitude non directive qui favorise l’expression personnelle du sujet et une attitude directive pour obtenir des informations sur des thèmes définis à l’avance. Il nous permet d’évaluer la manière dont le sujet appréhende les changements inhérents à l’adolescence et ses répercussions sur l’image qu’il a de ­lui-même et sur ses rapports avec les autres.
Enfin, notre troisième hypothèse opérationnelle est que les adolescents suicidants utilisent préférentiellement les mécanismes de défense suivants : projection, passage à l’acte, dévalorisation, déni, agression passive, rêverie autistique et déplacement. Nous avons utilisé le Defense Style Questionnaire (DSQ-40 (5). Les quarante items proposent des manifestations comportementales correspondant à l’échec des mécanismes de défense dans des situations hypothétiques. Cette version abrégée teste vingt mécanismes de défense et explore trois styles défensifs distincts (mature, névrotique et ­immature).

Analyse casuistique (6)
Sandra : omnipotence et déni des affects
Sandra est une adolescente de seize ans, hospitalisée à temps complet. L’analyse de ses réponses à la CES-D révèle un score faible, même si on peut repérer une humeur dépressive, quelques doutes quant à l’avenir ainsi qu’un important ressenti d’hostilité de la part d’autres personnes (à la question : « J’ai eu l’impression que les gens ne m’aimaient pas », elle répond : « Assez souvent »). Elle semble projeter sur les autres des sentiments qu’elle refuse de reconnaître comme siens.
Lors de l’entretien, Sandra parle peu et adopte une attitude défensive. Son discours est alexithymique dans le sens où ses sentiments et ses émotions ne peuvent être décrits et exprimés par des mots. Elle nous donne peu d’éléments concernant ses interactions familiales, même si son discours laisse transparaître des conflits qu’elle semble avoir « oubliés ». Sa vision des autres adolescents est manichéenne : ils sont considérés comme de bons ou de mauvais objets, idéalisés ou dévalorisés. Lorsqu’elle se sent insultée, elle réagit par un passage à l’acte hétéro-agressif, à la suite duquel elle ne ressent aucune culpabilité, mais plutôt une certaine fierté. La dévalorisation des autres semble aller de pair avec sa toute-puissance. Ce sentiment d’omnipotence semble en fait masquer un sentiment d’infériorité, d’incertitude et d’insatisfaction.
Lorsque j’aborde le thème de l’image de soi, Sandra semble très embarrassée et réagit par un rire gêné défensif. Elle accorde une importance extrême à l’image qu’elle renvoie aux autres et ne conçoit pas de sortir mal coiffée ou sans maquillage, comme si être naturelle consistait à « manquer » de quelque chose (selon ses propres mots). Dès qu’elle concède qu’elle pourrait avoir des défauts, ne pas être « parfaite », et que, par exemple, elle se trouve grosse, elle se justifie immédiatement comme si elle s’interdisait la moindre défaillance. Le manque dont elle parle semble renvoyer à une fragilité narcissique qu’elle cherche à « masquer » grâce au maquillage.
Ses réponses au DSQ-40 révèlent l’utilisation préférentielle du passage à l’acte, de la rationalisation et du déni. Elle mobilise également la sublimation, l’anticipation, la répression, l’idéalisation, la dévalorisation ainsi que l’agression passive.
L’analyse clinique de son fonctionnement psychique révèle une modalité de coping évitant. Les mécanismes de défense utilisés pendant l’entretien sont le passage à l’acte (ce mécanisme peut être mis en lien avec le caractère répétitif de ses tentatives de suicide et se manifesterait donc par de l’auto et de l’hétéro-agressivité), le déni (« tout va bien »), le clivage de l’objet, l’omnipotence, la dévalorisation, de même que l’identification projective (elle serait agressive parce que les autres ne l’aiment pas).
Au vu de tous ces éléments, la relation d’objet de Sandra semble être anaclitique, et son type d’angoisse une angoisse de manque. Par conséquent, nous supposons que ses troubles s’inscrivent dans le cadre d’un aménagement caractériel de type « névrose » de caractère d’une organisation de la personnalité limite. Les mécanismes défensifs mobilisés auraient alors pour fonction de lutter contre la menace dépressive.

François : la mise à l’épreuve du narcissisme
François est un adolescent de douze ans, hospitalisé en hôpital de jour. Son score total à la CES-D est très faible (mais ces résultats ne sont peut-être pas représentatifs, car l’échelle a été remplie dans la précipitation).
Lors de l’entretien, il nous parle d’un climat familial très tendu, empreint d’insultes et de violences. Son discours fait apparaître une image clivée de son père « des fois, il est sympa et, des fois, il est pas sympa », « c’est pile ou face », tel le bon et le mauvais objet de Melanie Klein. Il décrit sa mère comme « folle », tout en se justifiant, car elle a déjà été hospitalisée « chez les fous ». Celle-ci semble dépassée par les événements et réagir par de la violence envers ses fils. François avoue son envie d’être violent en retour, mais il se retient à la fois par crainte des représailles de son père, mais également parce qu’il sent que sa mère est « fragile ». Cette ambivalence se retrouve également dans ses relations avec son frère : il le dévalorise (« il est énorme »), puis le normalise (« il est normal »), allant même jusqu’à le valoriser (« il a de la puissance ») et endosse un rôle protecteur (« j’mesure ma force », « il est encore petit », « c’est mon petit frère, c’est pas un ennemi »)…
François dit accorder peu d’importance à l’image de son corps et de lui-même. Mais le fait de refuser de se regarder dans la glace, de « se coiffer n’importe comment » apparaît comme un refus d’être confronté à sa fragilité narcissique et-ou à son corps sexué. Les attouchements sexuels qu’il a subis de la part de son frère aîné l’ont certainement atteint dans son intégrité corporelle, et il semble refuser d’être une personne « désirable » aux yeux des autres. Ce sujet le met mal à l’aise et entraîne une brusque expression agie (il demande à ce qu’on arrête l’entretien, puis quitte le bureau). Le fait de se projeter dans un avenir différent lui permet de se renarcissiser et de compenser son impuissance actuelle. On observe des fantasmes de toute-puissance dans lesquels il s’imagine « grand de deux mètres » et « fort ».
Les réponses au DSQ-40 indiquent la mobilisation préférentielle de l’idéalisation, du déplacement, du clivage, de la projection, du passage à l’acte et de la rêverie autistique, mécanismes plutôt immatures.
L’analyse clinique du fonctionnement psychique met en avant le passage à l’acte comme l’un des mécanismes de défense privilégiés. Au début de l’entretien, François utilise le déni, puis ses défenses cèdent. Nous retrouvons également l’idéalisation (de son frère) et la dévalorisation (de lui-même). Quant au clivage de l’objet (paternel notamment), il semble avoir pour fonction de maintenir une image positive du père et de préserver ainsi la possibilité d’une pseudo-identification.
Nous supposons que la mère de François, dépressive ou état-limite, a placé son fils dans un rôle de contradépressif. C’est le processus de séparation-individuation de l’adolescence qui remettrait alors cette relation en jeu. Le type de relation d’objet semble anaclitique et le type d’angoisse tourne autour du questionnement identitaire. Par conséquent, il semble que les troubles de François s’inscrivent dans une organisation de la personnalité limite.

Mélanie : l’angoisse d’abandon réactivée
Mélanie est une adolescente de quatorze ans, hospitalisée à temps plein. Son score total à la CES-D est très élevé, de même que ses sentiments de ­culpabilité, ­d’impuissance et de désespoir. Elle semble souffrir d’une mauvaise image d’elle-même, de sentiments d’infériorité par rapport aux autres et de craintes par rapport à l’avenir.
Sa mère représente une personne ­étay­ante, dont elle a besoin pour se protéger de son environnement familial et scolaire. Son père représente également une personne soutenante, et Mélanie a très difficilement vécu le fait qu’il refuse de la voir. Il est possible que cela ait réactivé une angoisse d’abandon. Ses relations affectives semblent se traduire par des alternances d’attachement à des partenaires massivement idéalisés et de séparations soudaines. Dans son discours, Mélanie reconnaît avoir une mauvaise image d’elle-même. Les attouchements sexuels qu’elle a subis, les insultes à caractère sexuel qu’elle a reçues de la part de garçons de sa classe, ainsi que l’« abandon » de son père, semblent l’avoir submergée, l’avoir confrontée à ses failles narcissiques, réactivant ainsi l’angoisse d’abandon et déclenchant plusieurs passages à l’acte suicidaires. Sa cousine semble représenter un nouveau modèle identificatoire, mais celle-ci est tellement idéalisée que Mélanie ne peut se sentir qu’inférieure à côté d’elle.
D’après ses réponses au DSQ-40, les mécanismes de défense prioritairement mobilisés sont le passage à l’acte, l’idéalisation, la rationalisation, le clivage, la somatisation, la projection, la rêverie autistique, l’annulation, l’anticipation et la dévalorisation.
L’analyse de l’entretien révèle également la mobilisation de plusieurs mécanismes de défense, notamment le passage à l’acte, la dévalorisation et l’idéalisation, mécanismes plutôt immatures.
Le type de relation d’objet semble anaclitique et le type d’angoisse une angoisse d’abandon, de perte d’objet. Mélanie semble submergée par ses affects dépressifs en lien avec de forts sentiments de dévalorisation et des assises narcissiques extrêmement fragiles. Son Idéal du Moi archaïque et démesuré la pousse à rechercher un Idéal de perfection qu’elle ne peut atteindre et qui la conduit à se dévaloriser. Elle tolère difficilement la frustration et réagit par un comportement violent dès qu’elle se sent mise en cause. Par conséquent, nous posons l’hypothèse que ses troubles s’inscrivent dans le cadre d’une organisation de la personnalité limite.

Synthèse, limites et ouvertures
Les affects dépressifs semblent plus ou moins reconnus par nos trois adolescents, plus ou moins contenus, et les mécanismes de défense immatures mobilisés témoignent de la lutte contre cette menace dépressive. Les bouleversements de l’adolescence révèlent des fragilités narcissiques en lien avec un Idéal du Moi archaïque, grandiose et exigeant. Tous trois mobilisent prioritairement le passage à l’acte, l’idéalisation, la rationalisation, la sublimation et l’agression passive. Nous posons l’hypothèse que ces trois adolescents suicidants tentent de maîtriser leur anxiété par des mécanismes de défense assez élaborés, mais que, face à des affects trop intenses, ce sont des mécanismes de défense immatures qui sont mobilisés. Le passage à l’acte révélerait en fait un échec des autres défenses. Nos trois sujets semblent avoir pour point commun de réagir par un comportement violent dès que leurs fragilités narcissiques sont réactivées, ce qui révèle leur extrême vulnérabilité au jugement d’autrui et leur intolérance à la frustration. Ce mécanisme serait la seule réponse pour faire face à la souffrance ressentie et permettrait ainsi d’éviter le conflit psychique entre l’Idéal du Moi et la réalité.
Cependant, ce travail se heurte à certaines limites. Premièrement, il s’appuie sur l’étude d’un faible nombre de cas, et notre population concerne des adolescents hospitalisés en pédopsychiatrie. Deuxièmement, la CES-D et le DSQ-40, en tant qu’autoquestionnaires, sont difficiles à remplir à un âge où l’on s’interroge sur soi et peuvent être influencés par plusieurs biais (celui de désirabilité sociale, par exemple). De plus, ces échelles ne sont pas spécifiques pour les adolescents, et la CES-D évalue uniquement les sentiments actuels. Enfin, un seul entretien nous permet uniquement de faire des hypothèses par rapport au mode de fonctionnement psychique des sujets et d’autres entretiens seraient nécessaires pour pouvoir les confirmer.
Ces limites amènent d’autres pistes de recherche possibles. Il me semblerait intéressant de pouvoir approfondir cette étude à l’aide d’un test projectif, tel celui du Rorschach ou le Thematic Aperception Test (TAT). Il me semblerait également intéressant de pouvoir réaliser la même étude en rencontrant des adolescents suicidaires (qui ont des idées suicidaires, mais qui ne sont pas passés à l’acte).
Une autre étude pourrait concerner plus spécifiquement les tentatives de suicide multiples. V. Wahl et al. (1998) ont montré un lien significatif entre tentatives de suicide multiples, abus sexuel et trouble de la personnalité borderline.
Enfin, ce travail de recherche a révélé l’importance du rôle de l’environnement, notamment celui de l’environnement familial. Il semble que les théories systémiques peuvent nous aider à mieux comprendre les enjeux des relations intrafamiliales et, à cet égard, le test projectif FAT (Family Aperception Test) apparaît comme un outil intéressant afin d’explorer la dynamique familiale… ■

Notes
1. Ph. Jeammet et E. Birot (1994), F. Ladame, J. Ottino et C. Pawlak (1995), X. Pommereau (1996) cités par D. Marcelli et E. Berthaut (2001).
2. A. Apter, D. Gothelf, R. Offer, G. Ratzoni, I. Orbach, S. Tyano et C. R. Pfeffer (1997), E. Corruble, M. Bronnec, B. Falissard et P. Hardy (2004).
3. C. J. Recklitis, G. G. Noam et S. R. Borst (1992).
4. L. S. Radloff (1977), traduction française, R. Führer et F. Rouillon (1989).
5. Élaboré par M. Bond, S. T. Gardner, J. Christian et J. J. Sigal (1983).
6. Pour des raisons d’anonymat, les prénoms ont été modifiés.