Dossier : journal des psychologues n°251
Auteur(s) : Saïas Thomas, Boucher Maud
Présentation
Si la psychologie communautaire, sur le modèle de la santé mentale communautaire, fait l’objet d’un vif intérêt au niveau international, la discipline apparue dans les années 1960 reste encore bien méconnue en France. Pour autant, elle permet de penser différemment l’intervention psychologique en se dégageant des modèles psychopathologiques. Quelques services fonctionnent déjà qui demandent à être développés. Aux psychologues de s’engager plus avant en politique de santé publique et de participer au mouvement de la santé mentale communautaire.
Mots Clés
Détail de l'article
Plusieurs événements de l’actualité des deux dernières années ont permis aux professionnels de la santé mentale de questionner leurs rôles professionnels et sociaux. Tout d’abord, la loi du 11 février 2005 sur « l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » a posé la première pierre d’un remaniement substantiel de leurs missions. Ce texte reconnaît le handicap psychique, favorise la participation et « l’expression de la citoyenneté » des usagers, reconnaît le pouvoir décisionnel des associations de patients et soutient la création de groupes d’entraide mutuelle (GEM). Il constitue donc une nouvelle répartition des compétences dans le champ de la psychiatrie et offre aux professionnels de nouvelles perspectives de collaboration avec les usagers. Dans un second temps, les vifs débats autour de la notion de prévention ont fait apparaître que la position de nombreux professionnels de la santé mentale restait excentrée des besoins de la population générale. Si l’attitude critique contre une théorie du déterminisme précoce a été bruyante, les propositions pour des stratégies de prévention adaptée qui auraient dû en découler ont été beaucoup moins engagées. Cela traduit un phénomène trop répandu qui, s’il valorise le regard critique des « psys » sur la société, discrédite ce regard par l’absence d’engagement concret. De même, alors que les journées internationales du Centre collaborateur de l’OMS viennent de se tenir, à Nice, sur le thème de la réduction des discriminations en santé mentale, l’absence des psychologues a été remarquée et soulignée par nos confrères européens.
Les psychologues doivent s’engager davantage sur le terrain de la santé publique. Parce que ce qui est en jeu dans la santé mentale ne relève pas uniquement de parcours individuels mais aussi d’une approche sociale et politique (Daumerie, 2007). Leur rôle de facilitateur pour le développement de politiques de santé mentale et pour l’évolution de la profession face à ces changements doit être affirmé, et leur identité questionnée.
Dans ce cadre se développe l’idée d’une psychologie « communautaire ». Ce modèle, issu de l’intérêt des psychologues pour la santé mentale communautaire, est méconnu en France. Il constitue une modalité de réponse à des enjeux sociétaux et fait l’objet d’un réel intérêt au niveau international (Reich et al., 2007). Partant du principe que les actions en santé mentale ne peuvent faire l’économie d’une approche écologique et d’un investissement politique, les psychologues doivent continuellement se repositionner afin d’adapter leurs pratiques aux populations et à leurs nécessités contemporaines. Il n’est plus à prouver que les conditions de vie, l’environnement social, sanitaire et politique, ont des répercussions sur la santé mentale. Cependant, l’intégration de ces différentes strates dans l’élaboration de stratégies de promotion de la santé mentale et de prise en charge de ses troubles reste à concevoir.
Lorsque les problématiques sociales et psychologiques sont pensées de manière binaire et cloisonnée, il est des besoins de terrain difficiles à combler. La modification des nécessités psychosociales des populations et le développement de pratiques communautaires (i.e. dans la communauté) provoquent désormais une distance importante entre la formation et l’action traditionnelles des psychologues et les nouvelles qualités exigées par le terrain.
C’est dans ce contexte de manque de ressources qu’est apparu un nouveau besoin, celui de faire participer les psychologues au mouvement de la santé mentale communautaire. La psychologie communautaire constitue ainsi une branche intégrative de la psychologie qui, en cherchant à adapter les modèles et les pratiques aux besoins et aux droits des usagers, appelle les professionnels à remettre sans cesse leur ouvrage sur le métier.
Historique
La psychologie communautaire est née en tant que discipline autonome en 1965 dans un climat de réforme sociale marqué notamment par le processus de désinstitutionnalisation psychiatrique aux États-Unis et la création compensatoire de structures communautaires. Les années soixante marquent également le pas de l’idéal social américain, et les premières études épidémiologiques soulignent les inégalités dans l’accès aux soins. Les psychologues communautaires se sont donc attachés à développer un modèle d’intervention permettant aux populations habituellement à l’écart des services sanitaires et sociaux (par leur non-demande, un accès difficile…) de bénéficier d’un service de proximité en santé mentale.
Cette dynamique a permis, dans une certaine mesure, la redéfinition de la notion de besoin en santé mentale. L’intervention en santé mentale, qui n’était initiée qu’à partir du moment où un besoin était formulé par le(s) sujet(s), a ainsi pris une dimension plus généraliste, permettant aux populations ne pouvant exprimer ce besoin d’être considérées comme « éligibles » pour un recours, un soutien, une prévention adaptée. La jonction entre santé publique et santé mentale venait d’être réalisée.
Concepts clés
La psychologie communautaire fonde son action sur :
• la reconnaissance de l’expertise des usagers et de l’importance de cette expertise dans toute action (soin, recherche, prévention) engagée en santé mentale ;
• l’intérêt porté à la dimension communautaire – c’est-à-dire ayant lieu dans la communauté – de l’action en santé mentale.
La psychologie communautaire reconnaît donc que la notion de santé mentale n’est pas réductible à la psychopathologie et que les communautés elles-mêmes peuvent développer des ressources. La santé mentale devient ainsi un concept de société, et non une « simple » histoire de spécialistes. L’intervention communautaire (et non communautariste) modifie les repères topologiques des professionnels, qui se voient offrir l’occasion de s’investir davantage au plus près du lieu de vie des personnes pouvant bénéficier de leurs interventions.
De ces postulats découle le principe de base de l’action communautaire, à savoir la promotion de la santé mentale. Celle-ci suppose le développement des ressources, des compétences et de l’autonomie des individus et des communautés et s’appuie sur trois concepts clés : l’écologie, l’empowerment et la participation communautaire.
Le modèle écologique (Bronfrenbrenner, 1979) suppose une compréhension intégrative de l’individu (dans son environnement social, relationnel, sanitaire, culturel et politique) et des interactions bilatérales de l’individu avec son environnement. L’adaptation réciproque du sujet et de son milieu aboutit à un équilibre qui constitue la santé mentale. Cette perspective intégrative sert à l’intervention communautaire qui s’autorise ainsi à s’appuyer sur chaque strate de l’environnement dans une optique de promotion de la santé mentale. Le rôle du psychologue communautaire est ainsi un rôle d’acteur de santé publique, d’une part, et de partenaire pour l’usager, d’autre part, dans une relation de proximité relevant plus du partenariat que du thérapeutique. Il ne s’agit pas là de prendre la place de la démarche du psychologue clinicien ou du psychothérapeute, mais d’être un acteur de terrain, observant de manière naturaliste et agissant comme une « plaque tournante » (Saïas, 2007).
La notion d’empowerment (Rappaport, 1987) traduit l’intérêt porté à la santé mentale « positive » des individus, au développement des compétences des sujets et au développement de leurs ressources et de leur autonomie. S’appuyant sur une conception positive de l’individu, l’empowerment – comme valeur – reflète la conviction selon laquelle la ténacité d’une souffrance psychique trouve son explication dans la perte de la capacité de faire appel aux ressources appropriées en cas de besoin. L’empowerment, comme modèle d’intervention, sollicite de l’action du psychologue la recherche de la promotion ou de la restauration des compétences. De ce fait, la notion d’empowerment devient indissociable de la notion de collaboration.
La notion de « participation communautaire » (Wandersman & Florin, 2000) constitue le troisième concept clé de la psychologie communautaire. Elle est à la fois le moyen et l’objet de l’intervention. Le moyen, puisqu’elle structure la relation entre le professionnel et l’usager, en lui permettant de participer à l’élaboration des stratégies de prévention ou de prise en charge. L’objet, puisque le professionnel vise l’insertion communautaire des individus. Cette insertion garantit une rétroaction positive et la pérennisation de l’action engagée. La participation, au sens de la psychologie communautaire, suppose donc de faire des usagers des collaborateurs de l’action de terrain.
Par leurs actions auprès de populations minoritaires, précarisées ou exclues, les psychologues communautaires apportent des réponses collectives, mais aussi individuelles à des problématiques complexes et des besoins spécifiques. En faisant de la communauté le lieu de l’intervention en santé mentale, la psychologie communautaire s’est dégagée des modèles psychopathologiques, sans les critiquer, en permettant de penser différemment l’intervention psychologique et en intégrant les enjeux de prévention et de promotion de la santé mentale dans les missions du psychologue. Les modalités relationnelles entre professionnels et usagers ont été spécifiées. La place des usagers est par ailleurs valorisée, leurs compétences sont recherchées par les professionnels, désireux d’adapter leurs pratiques et leurs modèles d’intervention.
La santé mentale communautaire en France
Le concept de santé mentale communautaire est lié, en France, à la politique de sectorisation psychiatrique régissant l’organisation des soins en santé mentale depuis 1960. La France, sous l’impulsion de Lucien Bonnafé, souhaitait alors se doter d’un système de santé mentale où la prise en charge exclusivement hospitalière (et toujours régie par la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés) devait céder le pas à une association des soins hospitaliers et des soins en ville : « Le pivot du service n’est plus à l’asile, mais en ville, au cœur du territoire dans lequel s’exerce la fonction du psychiatre, élargie à la protection de la santé mentale. » (Bonnafé, 1960.) La réussite « topologique » du secteur est incontestable et l’ensemble des structures caractérisant la nouvelle organisation des soins (CMP, CMPP, CATTP…) ont pu être implantées sur l’ensemble du territoire, chacune disposant de mandats spécifiques. Cependant, la mission « communautaire » est restée très partielle, souvent limitée au suivi à domicile de patients stabilisés. L’information de la communauté, les actions de prévention ou la participation d’associations d’usagers à la politique de secteur sont rares. Si le manque de moyens est fréquemment évoqué pour expliquer les difficultés auxquelles sont confrontés les secteurs pour mener cette mission, l’absence de formations spécifiques des psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux et usagers, insuffisamment renseignés pour opérer cette mutation des pratiques, doit être soulignée.
Dans d’autres contextes (addictologie, prévention et éducation pour la santé notamment), le développement des actions communautaires rencontre un intérêt croissant. Elles s’implantent par ce biais dans la pratique des psychologues. Ces contextes sont également favorables au développement d’actions de prévention en santé mentale, et il est désormais admis que les psychologues ont un rôle majeur à jouer dans leur mise en œuvre. Ces actions se sont profondément modifiées dans les dernières années et s’adaptent aujourd’hui aux spécificités de terrain. Le devancement de la demande des individus est donc à présent envisagé, et l’action préventive, ayant montré ses effets, ne pâtit plus aujourd’hui de l’image « hygiéniste » que l’on pouvait jadis lui prêter.
De nombreuses structures et de nombreux professionnels adoptent déjà un fonctionnement communautaire dans leurs actions de terrain, en travaillant au développement de modalités de prise en charge extra-hospitalières, en s’attachant à faire participer les usagers au développement des politiques locales, ou encore en travaillant avec les élus à la mise en place d’une santé mentale dans la ville. L’impact de cette démarche transdisciplinaire laisse à penser qu’il s’agit là d’une étape importante qui vient d’être franchie dans l’organisation des systèmes de santé mentale. Quelques services illustrent bien cet intérêt croissant porté à la santé mentale communautaire.
L’exemple du secteur 59G21 de l’EPSM Lille-Métropole
Le secteur de psychiatrie adulte 59G21 de l’EPSM Lille-Métropole est un service reconnu pour son action en faveur de l’élaboration de nouvelles pratiques intégrées dans la cité. Sa particularité ne réside pas tant dans la mise en place de structures alternatives à l’hospitalisation que dans l’élaboration de nouvelles modalités de prise en charge en santé mentale, développées sur le principe de la « psychiatrie citoyenne », c’est-à-dire en considérant que le service de santé mentale ne doit pas avoir des partenaires, mais être partenaire (Roelandt et al., 2007). Sur deux mille usagers constituant la file active du service en 2006, 87 % n’avaient jamais été hospitalisés. La durée moyenne du séjour pour les vingt lits d’hospitalisation complète était de huit jours, et le taux d’occupation de neuf lits en moyenne. Cent cinquante places alternatives ont été développées en appartements associatifs, treize en familles d’accueil, alternative à l’hospitalisation, cinq en soins intensifs intégrés dans la communauté. Des lieux de consultation ont été développés en dehors des murs des CMP, pour garantir l’accès et la continuité des soins, la mixité des usagers et des professionnels. On peut ainsi, depuis plusieurs années, consulter un médecin ou un psychologue dans les centres sociaux ou les complexes sportifs des municipalités du secteur. Un conseil de service a été développé, intégrant des usagers, des élus et des travailleurs du champ social, affirmant ainsi la transversalité nécessaire à l’abord des questions de santé mentale. Certains psychologues y exercent une activité de cliniciens-chercheurs, identité mixte nécessaire au développement et à l’évaluation des pratiques communautaires. Chargés de la prise en charge clinique des usagers, dans les structures de secteur, à domicile ou dans le cadre des équipes mobiles, ils sont également investis dans des recherches-actions pour le développement des politiques locales et internationales en santé mentale. Ils développent, dans ce cadre, les partenariats entre équipes de terrain et associations d’usagers. Ils sont enfin chargés de développer les pratiques communautaires du service relatives à la lutte contre la stigmatisation des personnes vivant avec un trouble de santé mentale. Ce secteur, reconnu par l’OMS comme un secteur de pointe en psychiatrie communautaire et comme un service européen pilote de bonnes pratiques en santé mentale, est le siège du Centre collaborateur de l’OMS (CCOMS) pour la formation et la recherche en santé mentale.
Le laboratoire de recherche en santé mentale communautaire de l’EPS Maison-Blanche
Les pratiques de recherche constituent un pilier important de la psychologie communautaire. Les projets de recherche-action participative (RAP) se développent plus particulièrement. L’évaluation des pratiques, l’intérêt pour la recherche interdisciplinaire et la participation des usagers a donné naissance à la RAP, désormais utilisée pour élaborer les programmes d’action en santé mentale communautaire. Cette méthodologie d’investigation scientifique (recherche) cherche à ce que le processus de recherche soit en lui-même vecteur de changement (action) et considère que la participation des usagers à ce processus est nécessaire à l’élaboration de conclusions écologiques (participative). La RAP utilise pour cela autant de données qualitatives que quantitatives. Si cette procédure concède certaines limites sur le plan méthodologique (on se trouve bien à distance des protocoles expérimentaux), son impact sur les populations-cibles est désormais reconnu. Les usagers trouvent ici encore une place de choix, en tant que cochercheurs et experts.
Le laboratoire de recherche de l’EPS Maison-Blanche à Paris est une structure de recherche en santé mentale communautaire qui emploie des psychologues en tant que coordonnateurs de projets de recherche. Ces projets sont administrés par des professionnels, en collaboration avec des usagers ou associations d’usagers. Le projet européen EMILIA est un exemple de recherche-action participative intégrée dans la cité. EMILIA est un projet visant à favoriser l’insertion professionnelle et sociale de personnes vivant avec un trouble de santé mentale (schizophrénie ou trouble bipolaire) par le biais de formations. Les cinquante usagers participant à ce projet suivent des sessions de formation où l’accent est mis sur la promotion de leurs compétences et de leur expérience (en tant que citoyens et en tant qu’usagers des services de santé mentale). Considérés comme des acteurs à part entière du projet, leur expertise des services de santé mentale est utilisée comme socle du processus d’empowerment. L’objet, à terme, est de former les participants qui le souhaitent à devenir des usagers-experts des systèmes de santé mentale (accompagnants, représentants des usagers, employés des hôpitaux…), comme il peut en exister dans de nombreux pays européens. En proposant un accompagnement multipartenaires (avec les professionnels des services psychiatriques et ceux de l’insertion sociale et professionnelle), les psychologues-accompagnants du projet EMILIA cherchent à favoriser la réappropriation des enjeux liés à la santé mentale par les usagers, en considérant que les bénéfices de cette réappropriation seront également perceptibles pour les services eux-mêmes.
Conclusion
Les travaux sur la prise en charge psychiatrique des années 1960, et notamment ceux de Lucien Bonnafé, ont conduit à l’élaboration de la politique de secteur. Si l’implantation des structures dans la cité a été réussie, certaines limites peuvent être posées en ce qui concerne l’implantation des professionnels dans la communauté. Le retour au premier plan de la santé mentale communautaire vient caractériser le besoin des professionnels et des usagers de développer des pratiques de proximité en santé mentale. Ce besoin n’était jusqu’alors porté que par les associations d’usagers et s’inscrit désormais dans les missions des psychologues. La pérennisation d’une intervention en santé mentale dépend de la place qui aura été « accordée » aux usagers dans la réalisation de l’action ou de la prise en charge. Elle dépend également des ressources que les individus eux-mêmes auront pu développer, dans un processus d’empowerment soutenu par les professionnels.
Le développement de la psychologie communautaire caractérise la nécessité d’intégrer les psychologues dans l’élaboration de ces nouvelles pratiques. En tant que spécialistes de la santé mentale, mais aussi en tant que professionnels de la relation d’aide, il est nécessaire que les psychologues jouent un rôle principal dans le développement des dispositifs de santé mentale communautaire. Le développement de ces nouvelles pratiques associé à l’évolution de la démographie médicale va appeler les psychologues à se positionner davantage sur le terrain des politiques de santé, dans une fonction-cadre leur permettant d’initier et de mener les réformes nécessaires au système de prise en charge de la santé mentale, en France. Il est nécessaire que, à l’instar de nombreux autres pays, les psychologues adoptent une démarche plus active dans l’élaboration des politiques de santé publique, dans l’élaboration de liens entre usagers, professionnels et élus. Les formations adaptées sont à développer (il n’existe qu’un seul Master 2 professionnel, à Rennes-2) pour permettre aux futurs psychologues d’acquérir ces nouvelles compétences. Les regroupements de professionnels désireux de favoriser la démarche communautaire de leurs services sont également à promouvoir, au niveau local (comme l’association Arpsydemio, à Marseille) ou national (l’Association française de psychologie communautaire existe depuis 2006). La coordination des psychologues sera nécessaire pour prendre ce train en marche et favoriser la reconnaissance d’une discipline en mouvement et de professionnels responsables des politiques de santé mentale. ■
BibliographieBonnafé L., 1960, « De la doctrine postesquirolienne », Information psychiatrique, 2 : 580.
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